Výživové sondy: Podávanie stravy, tekutín a liekov cez PEG a iné typy sond

Pri ošetrovaní chorých, najmä imobilných, môže byť znížený príjem tekutín a stravy cez ústa, alebo dokonca absolútna porucha prehĺtania. V takýchto prípadoch je často nevyhnutné zabezpečiť umelú výživu prostredníctvom špeciálnych sond.

Výživa významne ovplyvňuje celkovú úroveň zdravotného stavu a aj dĺžku života. Kachexia, závažný problém vznikajúci pri poruchách stravovania a prehĺtania, môže viesť k vážnym následkom vrátane porúch pohybu, myslenia a v najhoršom prípade až k úmrtiu pacienta. Včasná enterálna výživa pacientov významne redukuje prípadné komplikácie. Patrí medzi moderné klinické paralely parenterálnej výživy.

Prednosťou enterálnej výživy je vylúčenie rizík vyplývajúcich z katetrizácie veľkých žíl (centrálny venózny katéter), dlhodobého zavedenia žilových vstupov, fyziologickejšia kompenzácia prípadných kvalitatívnych deficitov parenterálnej výživy a možnosť plného zabezpečenia nutričných potrieb pacientov.

Typy výživových sond a ich zavedenie

Ak lekár vyhodnotí, že pacient neprijíma dostatočné množstvo stravy ústami, alebo to vyžaduje aktuálny zdravotný stav či liečba, môže sa rozhodnúť pre zavedenie výživovej sondy. Existuje celý rad výživových sond, pričom voľba závisí od individuálneho posúdenia stavu pacienta a predpokladanej dĺžky živenia sondou.

Nazogastrická sonda (NGS)

• Je to tenká sonda dlhá asi 100 cm, vyrobená zo zmäkčeného materiálu (PVC, silikón, polyuretán).
• Zavádza sa cez nosový otvor, nosohltan a pažerák až do žalúdka.
• Obvykle je určená len na krátkodobé podávanie výživy (max. 4-6 týždňov, zvyčajne niekoľko dní až týždňov). Táto sonda musí byť menená každý mesiac.
• Zavedenie môže byť trochu nepríjemné, ale deti si na ňu obvykle rýchlo zvyknú a nebráni v prípadnom normálnom jedení ústami.
• Ošetrovateľka sa môže stretnúť s touto sondou, avšak starostlivosť o ňu patrí do kompetencie kvalifikovaného zdravotného personálu.

Nazojejunálna sonda (NJS)

Ak dieťa vracia alebo má problémy s nazogastrickým živením, možno sondu umiestniť za žalúdok, až do tenkého čreva. Táto sonda je opäť obvykle určená len na krátkodobé podávanie výživy.

Perkutánna Endoskopická Gastrostómia (PEG)

PEG (skratka pre perkutánna endoskopická gastrostómia) je trvalá sonda, ktorá sa zavádza priamo do žalúdka cez brušnú stenu. Je to tenká sonda, ktorej jeden otvor ústi na koži brucha a druhý v žalúdku. Do kanálika dlhého asi 2-3 cm sa zavedie špeciálny set so sondou, ktorý slúži na podávanie stravy a zabraňuje jej úniku mimo žalúdka.

• Dlhodobé riešenie: PEG a PEJ-sonda sú vhodné aj na dlhšie obdobia živenia, najmä ak sa predpokladá, že pacient bude sondu potrebovať dlhšie ako 2-3 mesiace.
• Postup zavedenia: Zavedenie PEG je nenáročná procedúra. Vykonáva sa endoskopicky (gastroskopiou) po lokálnom znecitlivení miesta preťaženia katétra brušnou stenou. Celý žalúdok sa vyšetrí až do dvanástnika, následne sa pomocou endoskopu nájde vhodné miesto a za sterilných podmienok sa urobí incízia cez brušnú stenu. Po zavedení sa pacientovi podáva antibiotická terapia ako prevencia infekcie. Na druhý deň sa skontroluje funkčnosť a výživa sa môže podávať do PEGu.
• Cieľ: Umožňuje podávať definovanú výživu v tekutej forme priamo do žalúdka, a tým zabezpečiť potrebné množstvo energie a živín. Nemusí znamenať, že pacient nemôže jesť ústami; často slúži ako doplnok na zabezpečenie nutričných potrieb.
• Bezbolestnosť: Ani aplikácia výživy, ani bežná starostlivosť o sondu nebolí. Časom zistíte, že PEG môže byť nenápadný a nemusí znamenať ani veľké obmedzovanie v bežných aktivitách.
• Kvalifikovaný personál: Starostlivosť o PEG sondu patrí medzi kompetencie kvalifikovaného zdravotného personálu.

Perkutánna Endoskopická Jejunostómia (PEJ)

PEJ-sonda je v podstate to isté ako PEG-sonda, rozdiel je len v tom, že koniec sondy vyúsťuje do tenkého čreva. Využíva sa vtedy, ak už nie je možné podávať výživu do žalúdka. PEJ-sonda vyžaduje podávanie iných typov výživových prípravkov ako PEG-sonda a vyššie nároky sú aj na dodržiavanie hygieny a dezinfekciu.

Indikácie pre zavedenie výživovej sondy

Zavedenie sondy sa odporúča, ak pacient nie je schopný bezpečne prijímať potravu ústami, alebo ak hrozí riziko aspirácie (vdýchnutia stravy do pľúc), čo môže ohroziť jeho život. Medzi najčastejšie dôvody patria:

• Neschopnosť jesť alebo nedostatočné vstrebávanie živín: Vedúce k podvýžive či nedostatočnej výžive.
• Problémy s prehĺtaním (dysfágia): Stavy po cievnych mozgových príhodách, degeneratívne postihnutia nervovej sústavy.
• Onkologické ochorenia: Najmä v oblasti hlavy a krku (nádory s nutnosťou ožarovania), po chemoterapiách, rádioterapiách, chirurgických zákrokoch.
• Po rozsiahlych operačných výkonoch či úrazoch.
• Niektoré chronické choroby: Napríklad Crohnova choroba (črevné zápaly).

Sonda sa môže použiť aj v prípadoch, ak senior dokáže čiastočne jesť a podávanie umelej výživy slúži k tomu, aby bol denný príjem množstva potrebných látok úplný. Konkrétnu sondu a metódu zavedenia určí vždy lekár.

Enterálna výživa: Typy a príprava

Výživa podávaná sondou musí byť nutrične vyvážená a poskytovať všetky potrebné látky pre správne fungovanie organizmu. Jej zloženie by mal určiť lekár alebo nutričný terapeut. Enterálnou výživou charakterizujeme výživu obsahujúcu bielkoviny, tuky, sacharidy, minerálne látky, vitamíny a stopové prvky v takom pomere, aby doplnili do tela všetko, čo mu chýba.

Komerčne pripravená enterálna výživa

Zmesi na enterálnu výživu sa pripravujú komerčne už ako tekutá strava pripravená na okamžité použitie, alebo vo forme prášku. Plná dávka tekutej enterálnej výživy (napr. 2000 ml) zaistí minimálne odporúčaný denný prísun energie, vlákniny, minerálnych látok, vitamínov a stopových prvkov. Môžu slúžiť aj ako doplnok k doma pripravenej strave, kedy stačia 2-3 balenia (po 200 ml) medzi jedlami.

• Štandardne by dávka mala obsahovať bielkoviny, tuky, sacharidy, minerály, vitamíny a energetická hodnota by mala byť 4,2 kJ/ml.
• Dospelý človek potrebuje zvyčajne 300-500 ml zmesi na jedno kŕmenie.
• Príjem tekutín za 24 hodín je cca 2 litre, čo je aj denná potreba plne pripravenej výživy cez PEG.

Všetky prípravky enterálnej výživy je možné dostať aj na lekársky predpis (s rôznym doplatkom), ktorý Vám môže napísať Váš obvodný lekár.

Príklady komerčných produktov enterálnej výživy:

• Isosource Energy fibre: Výživovo kompletná potravina s vysokým obsahom energie a pridanou vlákninou. Jedna litrová fľaša zabezpečí optimálny príjem všetkých látok.
• Renutril Booster: Výživovo kompletná potravina s vysokým obsahom energie a bielkovín určená na popíjanie (sipping) pri zvýšenej potrebe bielkovín, podvýžive, prehĺtacích ťažkostiach.
• Nutridrink: Nutrične kompletná vysokoenergetická tekutá výživa pre popíjanie, vhodná ako náhrada časti stravy alebo jediný zdroj výživy.
• Polymérová výživa: Vo väčšom balení (400-1000 ml), obohatená o vlákninu, s vyšším obsahom bielkovín, vhodná aj pre pacientov s poruchou glukózovej tolerancie.
• Oligomérová výživa: Bezzvyšková výživa vo fľaši alebo v prášku.

Kuchynská príprava sondovej stravy

Kuchynská príprava spočíva vo výrobe z bežných surovín a ich úprave v mixéri, za prísnych hygienických podmienok. Pri takejto príprave treba mať na zreteli, že strava, ktorá pôjde do sondy, musí byť poriadne rozmixovaná a zriedená, aby bola viac tekutá ako kašovitá a aby sa sonda neupchala. Vhodné sú:

• Polievky: Vývary z mäsa, bujóny.
• Omáčky: Pasírované, slabá rajčiaková, smotanová.
• Múčniky: Riedky puding, krupica, smotana.

Do jedálneho lístka sa zaraďuje dostatok ovocia, zeleniny a dbá sa na správnu kalorickú a biologickú hodnotu potravy a jej pestrosť. Je dôležité si uvedomiť, že pacient chuť necíti, ale diéta musí byť kaloricky vyvážená.

Vzor jedálneho lístka (komerčne pripravená výživa a domáca príprava)

Čo do sondy nepatrí:

• Bežná strava pripravovaná kuchynskými metódami, a to ani v mixovanej podobe, pretože nemusí byť plnohodnotná, môže byť kontaminovaná alebo dôjde k upchatiu sondy.
• Alkohol, ovocie, jogurtové nápoje.
• Kyslé tekutiny: Džúsy, ovocné čaje, minerálne vody a malinovky. Pri kontakte s klinickou výživou môžu viesť k jej zrazeniu a upchatiu sondy, navyše ničia kvalitu sondy a zvyšujú riziko jej upchatia.
• Lieky s látkami, ktoré môžu spôsobiť zrazenie (džús, malinovka, ale aj mlieko).
• Niektoré zdroje uvádzajú, že preplachovanie sondy Coca-Colou sa neodporúča, pretože má vysokú hodnotu pH a môže poškodiť sliznicu žalúdka.

Aplikácia výživy a liekov

Cieľom edukácie je naučiť techniku podávania stravy, tekutín a liekov cez sondu pacienta a jeho rodinu. Pred manipuláciou so sondou si poriadne umyte ruky a nachystajte potrebné pomôcky.

Zásady aplikácie

1. Dodržiavajte hygienické zásady: Pri príprave alebo otvorení výživy dodržiavajte hygienické zásady. V chladničke je možné stravu skladovať do 24 hodín. Nikdy nenechávajte otvorenú fľašu s výživou na teplom alebo slnečnom mieste, napr. na nočnom stolíku.
2. Polohovanie pacienta: S ohľadom na zdravotný stav chorého, pomôžte pacientovi zaujať vhodnú polohu, najlepšie na chrbte, v sede alebo v ľahu na pravom boku, s hrudníkom vo zvýšenej polohe asi 45° nad podložku. Pri stravovaní pacienta vysaďte do sedu na posteli, alebo ho posaďte do kresla (ak to dovoľuje jeho zdravotný stav). Pacient sa opiera o stôl, trup je vzpriamený. V tejto polohe by mal zotrvať 30-60 minút po skončení podávania.
3. Kontrola žalúdočného obsahu: Pred každým podávaním novej dávky je nutné odsať žalúdočný obsah a tak sa presvedčiť, či je žalúdok prázdny. Pokiaľ je v žalúdku výživa (viac ako 100 ml obsahu), dávku nepodávajte, odčerpaný obsah opätovne vstreknite do žalúdka a podanie výživy odložte.
4. Aplikácia výživy: Koniec sondy otvorte, napojte striekačku (Janettova striekačka) a pomaly aplikujte dávku nad úrovňou žalúdka. Pri rýchlom podávaní stravy sa u pacienta môžu zjaviť kŕčovité bolesti brucha, nauzea, zvracanie. Aplikujte predpísanú výživovú zmes primerane teplú vzhľadom na teplotu tela.
5. Frekvencia podávania:
   • Dávkový (bolusový) spôsob: Používa sa pre PEG-sondu, ktorá ústi v žalúdku. Najčastejšie sa podáva strava v intervale 2-3 hodín počas dňa v množstve 300 ml (napr. 6x denne po 3 hodinách, 300 ml + 50 ml prepláchnutie = 2100 ml/deň), ale až vtedy, keď podstatná časť predchádzajúcej dávky už opustila žalúdok. Ak má senior pocit plného žalúdka alebo nafúknutého podbrušia, dávku je potrebné odložiť na neskôr.
   • Nepretržité podávanie: Používa sa pri PEJ-sonde, ktorá ústi v tenkom čreve. Zvyčajná rýchlosť je 100-150 ml výživy za hodinu. Výživa sa necháva kvapkať celý deň a niekedy aj v noci vďaka gravitácii alebo použitím enterálnej pumpy.
6. Preplachovanie sondy: Pred a po podaní výživy treba sondu prepláchnuť 30-50 ml prevarenej vody alebo nesladeného čaju (čierny čaj).
7. Starostlivosť o striekačku: Po podaní jedla striekačku opláchnite pod prúdom horúcej vody. Večer po poslednej dávke ju rozložte a vyvarte v nádobe s horúcou vodou.
8. Sledovanie pacienta: Sledujte prejavy pacienta na podávanú stravu.

Podávanie liekov

Pred podávaním liekov do sondy sa vždy poraďte so svojím lekárom, prípadne lékarníkom, ako lék podať a ktoré lieky možno do sondy bezpečne aplikovať v rozdrtnej forme.

• Uprednostňujte lieky vo forme kvapiek alebo sirupov zriedených s vodou alebo čajom.
• Lieky vo forme tabliet treba veľmi dôkladne rozdrviť na jemný prášok, rozpustiť v malom množstve vody (max. 50-100 ml) a pomocou striekačky podať do sondy.
• Po aplikácii lieku sondu prepláchnite 50-100 ml vody, aby sa liek na jej stene neusadil.

Starostlivosť o výživovú sondu a prevencia komplikácií

Správne ošetrovanie výživovej sondy je kľúčové pre prevenciu infekcií a zabezpečenie jej správnej funkcie.

Starostlivosť o PEG sondu

Základom starostlivosti o PEG je udržiavanie miesta priechodu brušnej steny v čistom a suchom stave.

• Frekvencia ošetrovania: V prvých 10 dňoch po zavedení je starostlivosť odlišná. Raz denne vykonajte základnú kontrolu stavu PEG sondy. Po približne 2 týždňoch od zavedenia sa okolo setu vytvorí väzivový kanálik a následne stačí PEG sondu ošetrovať len dvakrát za týždeň.
• Postup ošetrovania krok za krokom:
  1. Kontrola stability sondy: Šetrným ťahom za sondu zistite, či sa nevyťahuje z miesta vpichu. Ak máte pocit, že sonda je uvoľnená, kontaktujte svojho lekára alebo zdravotnú sestru.
  2. Uvoľnenie fixačných prvkov: Najprv uvoľnite modrú fixačnú svorku a úchytky vonkajšej silikónovej doštičky fixujúcej sondu.
  3. Kontrola polohy doštičky: Sondu pustite a uistite sa, či medzi kožou a doštičkou nie je voľný priestor. Doštička musí dosadať priamo na kožu. Ak je medzera, vyhľadajte lekársku pomoc.
  4. Ošetrenie miesta vpichu: Miesto vpichu dôkladne očistite jemným mydlom a vodou. Používajte sterilné gázové tampóny alebo vatové tyčinky. Dôkladne osušte.
  5. Aplikácia antiseptického roztoku (voliteľné): Ak vám lekár odporučil, môžete na miesto vpichu aplikovať antiseptický roztok. Uistite sa, že je bezpečný pre kožu a kompatibilný so sondou.
  6. Prekrytie miesta vpichu: Miesto vpichu prekryte priedušným obväzom.
  7. Fixácia voľného konca sondy: Voľný koniec sondy možno fixovať na kožu pomocou náplasti.
  8. Kontrola fixácie: Každý deň je potrebné kontrolovať fixáciu PEGu (voľná vs. utiahnutá). Raz denne fixačnú doštičku otočte o 360° a raz až dvakrát týždenne ju zanořte o 2-3 cm a otočte.
  9. Čistenie vstupu: Nezabúdajte na každodenné čistenie vstupu (uzáveru) do PEGu, napríklad zubnou kefkou.
• Dôležité aspekty starostlivosti:
  • Hygiena: Dôkladná hygiena je kľúčová. Pred manipuláciou so sondou si vždy umyte ruky mydlom a vodou.
  • Preplachovanie: Po každom podaní potravy alebo liekov je potrebné sondu prepláchnuť vodou, aby sa predišlo jej upchatiu. Používajte sterilnú alebo prevarenú vodu ochladenú na izbovú teplotu.
  • Kontrola priechodnosti: Pravidelne kontrolujte, či je sonda priechodná.
  • Monitorovanie komplikácií: Sledujte miesto vpichu, či sa nevyskytujú známky infekcie (začervenanie, opuch, bolesť, hnis).

Starostlivosť o nazogastrickú sondu (NGS)

• NGS môžete upevniť dvoma spôsobmi: leukoplastom k obom lícam alebo stužkou okolo hlavy.
• Ak používate leukoplast, pri jeho výmene odmastite zvyšky oleja na pokožke pod ním a nečistoty v nose.
• Ak používate stužku, denne ju vymeňte a kontrolujte, či netlačí na nejakú časť hlavy, tváre a nevytvára tam poranenia (líca, uši).

Výživový knoflík (Feeding Button)

Takzvaný výživový knoflík (z anglického výrazu feeding button) je možné zaviesť po zahojení tunelu po vytvorení gastrostómie (najskôr za 6-8 týždňov po zavedení PEGu). Jeho výhodou je odnímacia hadička, ktorá tým pádom neprekáža pacientovi pri každodenných činnostiach. U knoflíku v žalúdku nie je pevný disk, ale balónek naplnený vodou, ktorý je menej náchylný k prirastaniu k žalúdočnej stene. Je to diskrétna náhrada PEGu, vhodná u aktívnych aj nekludných pacientov.

Aplikácia výživy a starostlivosť o výživový knoflík sa riadia rovnakými pravidlami ako pri PEGu. Je dôležitá kontrola obsahu tekutiny v balóniku - ak je menej ako 5 ml, je potrebné ju doplniť prevarenou vodou. Ak tekutina stále uchádza, balónek je prasknutý a je nutné ho vymeniť.

Možné komplikácie a ich riešenie

Hoci je PEG sonda relatívne bezpečná metóda, môžu sa vyskytnúť určité komplikácie. V prípade akýchkoľvek problémov alebo komplikácií je dôležité vyhľadať lekársku pomoc.

Hnačky a vracanie

Príliš rýchle podávanie výživy, príliš veľká dávka, krátke intervaly medzi dávkami a poruchy črevnej mikroflóry z dôvodu dlhodobého užívania antibiotík môžu vyvolať hnačky a vracanie. Pokiaľ pretrvávajú dlhší čas, kontaktujte lekára. Pri hnačkách je možné preplachovať horkým čajom a na pár dní vynechať mliečne dodatky.

Granulácia

Ak v okolí vstupu sondy sčervenie pokožka a objaví sa na nej malé krvácajúce ložisko veľkosti hráška, obráťte sa na lekára. Ide o tzv. „granulačné tkanivo“, ktoré sa dá ľahko odstrániť.

Aspirácia

Ak pacient vdýchne väčšie množstvo výživy alebo žalúdočných štiav zo žalúdka do horných dýchacích ciest (aspirácia), informujte o tom lekára. Prejavy môžu zahŕňať kašeľ, zmenu farby kože, zrýchlený dych, horúčku. Treba prestať podávať stravu, zvýšiť polohu do sedu, prípadne privolať lekára. Aby ste tomu predišli, podávajte výživu len v sede alebo v polosediacej polohe a musí v nej zotrvať minimálne 30 minút po skončení podávania.

Úniky mimo PEG-sondy

Ak z miesta vpichu PEG-sondy uniká zvnútra výživa alebo žalúdočné šťavy, ihneď kontaktujte lekára. Bolesť spojená so sondou, často spojená so začervenaním pokožky, môže byť spôsobená dráždením odevom.

Upchatá PEG-sonda

Ak sa PEG-sonda upchá, je potrebné kontaktovať lekára. Ako prvú pomoc môžete šetrne sondu prepláchnuť vlažnou (nie horúcou) vodou z 10-20 ml striekačky, pričom vodu v krátkych intervaloch striedavo nasávajte a vstrekujte. Vhodná je aj voda s bublinkami (sóda). Ak sa to nepodarí, rovnakým spôsobom aplikujte vlažný roztok pankreatických enzýmov (napr. Kreon, Pancreolan), rozpustenú tabletku vo vode s troškou jedlej sódy. Ponechajte 5-10 minút v sonde a potom sa pokúste sondu prepláchnuť.

Vytiahnutie sondy

Môže sa stať náhodne, napríklad pri kašli alebo vracaní. Pri vytiahnutí sondy kontaktujte lekára.

Kedy vyhľadať lekársku pomoc?

So sondou nemanipulujte, nezasúvajte dovnútra, nevyberajte. Prípadnú komplikáciu riešte vždy v spolupráci s obvodným lekárom alebo zdravotníckym personálom oddelenia. Kontrola sondy je nutná pred podávaním stravy, po kašli, zvracaní, pri spätnom návrate stravy do dutiny ústnej a pri zmene dĺžky sondy.

Dôležité upozornenia pri starostlivosti:

• Nepodkladajte pod klobúčik štvorčeky, spôsobuje to povytiahnutie sondy a dráždenie sliznice žalúdka.
• Betadine, Jodisol a Octanosept sa na ošetrovanie sondy nepoužívajú - poškodzujú ju.

Život s výživovou sondou

Zavedenie PEGu neznamená, že by pacient nemohol žiť plnohodnotný život. Po plnom zahojení kanálu v brušnej stene (po cca 6 týždňoch) je možné sprchovanie a dokonca aj kúpanie v bazéne (sonda PEG sa dá pri kúpaní „schovať“ do stomického sáčku). Nevhodné je plávanie v prírodných znečistených kúpaliskách. Kúpanie je samozrejme nevhodné pri sekrécii okolo PEGu alebo pri zápalových zmenách. Po vykúpaní je vhodné oblasť brucha osprchovať, následne osušiť a ošetriť obvyklým spôsobom. Športová aktivita nie je vylúčená.

Vo chvíli, keď sa stav pacienta zlepší a jeho príjem stravy ústami je dostatočný, je možné PEG odstrániť. Miesto vpichu sondy sa spravidla zahojí do 10-12 hodín.

Ak pacient odchádza z neurologického oddelenia a má zavedenú sondu, sestry vás poučia a naučia, ako máte kŕmiť pacienta doma a ako sa starať o sondu. Ak máte nejaké problémy, týkajúce sa sondovej stravy, môžete sa obrátiť aj na vedúcu sestru tohto oddelenia alebo vášho obvodného ošetrujúceho lekára.

tags: #diera #zavedena #v #hrdle #na #prijimanie