Prijímanie potravy v kóme: Princípy a metódy enterálnej výživy

Kŕmenie pacientov v kóme predstavuje špecifickú výzvu, ktorá si vyžaduje osobitný prístup a dôkladné pochopenie potrieb pacienta. Ak pacient nie je schopný prijímať potravu ústami, existujú alternatívne metódy, ktoré zabezpečujú adekvátny príjem živín a tekutín. Medzi najčastejšie používané metódy patrí perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG).

Perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG)

PEG je skratka pre perkutánnu endoskopickú gastrostómiu. Ide o chirurgický zákrok, pri ktorom sa do žalúdka zavedie sonda cez brušnú stenu. Jeden otvor ústi na koži brucha a druhý v žalúdku. Táto sonda umožňuje dlhodobé podávanie potravy, tekutín a liekov pacientom, ktorí nemôžu prijímať potravu ústami.

Indikácie pre zavedenie PEG

PEG sa zavádza pacientom, ktorí dlhodobo nemôžu prijímať potravu ústami. Medzi najčastejšie indikácie patria:

• Poruchy prehĺtania (dysfágia) spôsobené neurologickými ochoreniami, ako sú mozgová príhoda, Parkinsonova choroba alebo amyotrofická laterálna skleróza (ALS).
• Nádory hlavy a krku, ktoré obmedzujú príjem potravy ústami.
• Ťažké stavy podvýživy, kedy je potrebné zabezpečiť adekvátny príjem živín.
• Kóma alebo iné stavy zníženého vedomia, kedy pacient nie je schopný aktívne prijímať potravu.

Ošetrovanie chorých, najmä imobilných, môže byť spojené so zníženým príjmom tekutín a stravy cez ústa, alebo s absolútnou poruchou prehĺtania. Ak sa nepredpokladá plný perorálny príjem, zavedenie PEG je vhodným riešením. Včasná enterálna výživa pacientov významne redukuje prípadné komplikácie a patrí medzi moderné klinické paralely parenterálnej výživy.

Starostlivosť o PEG sondu

Pre správne fungovanie a prevenciu komplikácií je dôležité dodržiavať nasledovné pokyny:

Základná kontrola a ošetrovanie miesta vpichu

• Základná kontrola: Raz denne vykonajte základnú kontrolu stavu PEG sondy.
• Kontrola miesta vpichu: Pravidelne kontrolujte okolie PEGu. Pri toalete ho vždy pootočte.
• Po 2 týždňoch sa okolo setu utvorí väzivový kanálik a PEG môžete ošetrovať len dvakrát za týždeň.
• Pri zaparení kože pod PEG lokálne aplikujte Framykoin masť, prípadne 1% Betadine. Prípadnú komplikáciu riešte v spolupráci s obvodným lekárom.

Postup ošetrovania PEG-u

Pri ošetrovaní postupujte nasledovne:

1. Šetrným ťahom za sondu zistite, či sa nevyťahuje z miesta vpichu.
2. Najprv uvoľnite modrú fixačnú svorku a úchytky vonkajšej silikónovej doštičky fixujúcej sondu.
3. Sondu pustite, uistite sa, či medzi kožou a doštičkou nie je vôľa (doštička musí dosadať na kožu).
4. Miesto vpichu prekryte priedušným obväzom, voľný koniec sondy možno na kožu fixovať náplasťou.

Preplachovanie sondy a hygiena

Po každom podaní stravy alebo liekov je potrebné sondu prepláchnuť vodou, aby sa predišlo jej upchatiu. Uistite sa, že sonda je priechodná a neupcháva sa. Dodržiavajte prísne hygienické zásady pri manipulácii so sondou a pri príprave stravy. Pri príprave alebo otvorení výživy dodržiavajte hygienické zásady, v chladničke je možné stravu skladovať do 24 hodín. Nikdy nenechávajte otvorenú fľašu s výživou na teplom alebo slnečnom mieste.

Podávanie stravy cez PEG

Podávanie stravy cez PEG si vyžaduje dodržiavanie určitých zásad:

Poloha pacienta

S ohľadom na zdravotný stav chorého je nevyhnutné pomôcť pacientovi zaujať vhodnú polohu. Ideálne je poloha na chrbte, v sede alebo v ľahu na pravom boku s hrudníkom vo zvýšenej polohe asi 45° nad podložku. Pri stravovaní pacienta vysaďte do sedu na posteli, alebo ho posaďte do kresla (ak to dovoľuje jeho zdravotný stav). Nikdy nekŕmte pacienta poležiačky alebo ak má zaklonenú hlavu. Ak sa pacient nevie sám posadiť, je nevyhnutné ho polohovať do polosedu. Ak je pacient doma a má k dispozícii vozík, mal by sedieť za stolom s ostatnými členmi rodiny.

Kontrola žalúdočného obsahu a aplikácia stravy

Pred každým podávaním novej dávky je nutné odsať žalúdočný obsah a presvedčiť sa, či je žalúdok prázdny. Pokiaľ je v žalúdku výživa, dávku nepodávajte, odčerpaný obsah vstreknite opätovne do žalúdka. Koniec sondy otvorte, napojte striekačku a pomaly aplikujte dávku nad úrovňou žalúdka. So sondou nemanipulujte, nezasúvajte dovnútra, nevyberajte. Pri rýchlom podávaní stravy sa u pacienta môžu objaviť kŕčovité bolesti brucha, nauzea, zvracanie. Po podaní stravy preplachujte sondu vodou alebo čajom. Nevhodné tekutiny sú kyslé šťavy, ovocné čaje a džúsy, pretože hrozí upchatie sondy.

Podávanie liekov

Lieky je potrebné rozdrviť, rozpustiť, podať a nakoniec prepláchnuť sondu. Nepodávajte lieky s látkami, ktoré môžu spôsobiť zrazenie (džús, malinovka, ale aj mlieko).

Zloženie stravy pre pacientov s PEG

Zloženie stravy pre pacientov s PEG by malo byť vyvážené a prispôsobené individuálnym potrebám pacienta. Štandardne by dávka mala obsahovať bielkoviny, tuky, sacharidy, minerály, vitamíny a energetická hodnota by mala byť približne 4,2 kJ/ml. Dospelý človek potrebuje zvyčajne 300-500 ml zmesi na jedno kŕmenie. Príjem tekutín za 24 hodín je cca 2 litre, čo je aj denná potreba plne pripravenej výživy cez PEG.

Komerčne pripravená výživa

Zmesi na enterálnu výživu sa pripravujú komerčne už ako tekutá strava (na okamžité použitie) alebo si ich môžete pripraviť z prášku doma. Komerčná polymérová výživa sa vyrába vo väčšom balení (od 400 do 1000 ml). Táto výživa je obohatená o vlákninu, obsahuje vyšší obsah bielkovín, ale je vhodná aj pre pacientov s poruchou glukózovej tolerancie. Oligomérová výživa je dostupná buď ako bezzvyšková výživa vo fľaši, alebo v prášku. Všetky prípravky enterálnej výživy je možné dostať aj na lekársky predpis.

Domáca príprava stravy

Kuchynská príprava spočíva vo výrobe z bežných surovín a úprave v mixéri za prísnych hygienických podmienok. Strava, ktorá pôjde do sondy, musí byť poriadne rozmixovaná a zriedená, aby bola viac tekutá ako kašovitá, aby nedošlo k upchatiu sondy. Vhodné sú polievky (vývary z mäsa, bujóny), omáčky (pasírované, slabá rajčiaková, smotanová), múčniky (riedky puding, krupica, smotana). Do jedálneho lístka zaraďujeme dostatok ovocia, zeleniny, dbáme na správnu kalorickú a biologickú hodnotu potravy a jej pestrosť.

Vzorový jedálny lístok

Nižšie uvádzame vzorové jedálne lístky pre komerčne pripravenú a doma pripravenú stravu:

Komerčne pripravená výživa (príklad):

• Raňajky: Osmeral (70 g prášku + 3 dcl vody), Peptisorb (obsah 1 sáčku rozmiešať v 50 ml teplej prevarenej vody, pridať vodu do 500 ml, potom rozdeliť na podávanie počas dňa).
• Desiata: Krém riedky 3 dcl.
• Obed: Bujón s vajcom (100 g bravčového mäsa + 100 g koreňovej zeleniny), Osmeral.
• Olovrant: Mlieko 3 dcl + med 40 g.
• Večera 1: Osmeral 70 g.
• Večera 2: Čaj 3 dcl.

Domáca príprava (príklad jednej dávky):

• 2 vajcia
• 2 trojuholníkové syry alebo tvaroh
• 2 lyžičky medu (ak nie je pacient diabetik)
• 1 lyžička kakaa

Denná dávka môže obsahovať 8 vajec, 20 dkg medu, 5 dkg kakaa prípadne čokolády, 6-8 trojuholníkových syrov, prípadne tvaroh. Vajcia nechajte prejsť varom, všetky prísady mixujte a pridávajte po dávkach napr. na raňajky do pudingu, na obed do omáčky, prípadne polievky, na večeru do omáčky. Pacient chuť necíti, diéta je kaloricky vyvážená.

Možné komplikácie

Pri podávaní stravy cez PEG sa môžu vyskytnúť nasledovné komplikácie:

• Infekcia miesta vpichu.
• Upchatie sondy.
• Vytiahnutie sondy.
• Zápal pobrušnice (peritonitída).
• Krvácanie.
• Aspirácia (vdýchnutie) stravy do pľúc.
• Únik okolo stómie.
• Nehojaca sa fistula (ošetriť Betadinom a natrieť masťou Framykoin).
• Flegmóna steny (vyžaduje odstránenie PEG a prechod na parenterálnu výživu).
• Hnačky, ktoré môžu byť spôsobené rýchlym podávaním dávky, veľkou dávkou alebo intoleranciou laktózy (preplachovať horkým čajom a na pár dní vynechať mliečne dodatky).
• Upchatie sondy (skúsiť prepláchnuť roztokom s bublinkami, striedavo nasávať a vstrekovať).

V prípade akýchkoľvek komplikácií je potrebné okamžite kontaktovať lekára. Pred podávaním stravy a pri zmene dĺžky sondy je nutná kontrola.

Ďalšie aspekty stravovania a edukácia

Okrem zabezpečenia adekvátneho príjmu živín je dôležité dbať aj na ďalšie aspekty stravovania ležiacich pacientov, ako je hygiena a dostatočná hydratácia (príjem tekutín za 24 hodín je cca 2 litre). Cieľom edukácie pacienta a jeho rodiny je naučiť techniku podávania stravy, tekutín a liekov cez PEG.

tags: #prijimanie #jedla #v #kome