Konizácia krčka maternice je gynekologický zákrok, ktorý sa odporúča pri zistení predrakovinových zmien. Vďaka pokročilým technikám je možné vykonávať tieto zákroky s maximálnou precíznosťou a ohľadom na zachovanie funkcie krčka.
Krčok maternice - Anatómia a funkcia
Maternica je dutý orgán, ktorý zohráva kľúčovú úlohu pri rozmnožovaní a vývoji plodu. Krčok maternice je jej dôležitou súčasťou. V druhej polovici tehotenstva slúži ako prirodzený uzáver maternice. Tkanivo krčka maternice je špecifické, s akoby hubovitou štruktúrou, a hojenie ciev v ňom prebieha odlišným spôsobom ako v mäkkých tkanivách iných orgánov.
Prečo je konizácia potrebná?
Hlavným dôvodom konizácie sú predrakovinové zmeny, ktoré sa zisťujú pri pravidelných preventívnych prehliadkach. Tieto zmeny sa detegujú pomocou cytologických sterov a kolposkopického vyšetrenia (vyšetrenie optickým prístrojom). Z nich niekedy vyplynie ešte pred konizáciou aj nutnosť cieleného odberu tkaniva špeciálnymi klieštikmi z „podozrivého“ miesta na krčku maternice pri kolposkopickom vyšetrení.
Či už na základe výsledku cytologického vyšetrenia alebo histologického vyšetrenia tkaniva nasleduje konizácia krčka maternice. Tú môžete poznať aj pod názvom LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) alebo konizácia cervixu.
Konizácia je chirurgické odstránenie kužeľovitého úseku tkaniva z krčka maternice, zvyčajne zo zóny, kde sa najčastejšie vyskytujú prednádorové bunky. Je indikovaná po abnormálnom výsledku cytológie alebo HPV testu. Tieto zmeny bývajú najčastejšie spôsobené HPV infekciou a niekedy môžu predstavovať riziko vzniku rakoviny. Konizáciou sa postihnutá časť krčka odstráni.
Príprava na zákrok
Pred operáciou je potrebné absolvovať interné predoperačné vyšetrenie u vášho praktického lekára alebo internistu. Zákrok sa vykonáva najčastejšie v celkovej anestézii. V niektorých prípadoch je možné vykonať zákrok aj v lokálnej anestézii, kedy sa znecitlivie len miesto operácie. O type rozhodne po konzultácii váš lekár. V deň operácie je potrebné prísť nalačno - nejesť, nepiť ani nefajčiť minimálne 6 hodín pred zákrokom.
Pre možnosť silnejšieho krvácania sa pacientkam odporúča 3 týždne pred operáciou neužívať lieky ovplyvňujúce zrážanie krvi (kyselinu acetylsalicylovú, nízkomolekulárny heparín a pod.). 4 týždne pred zákrokom je vhodné vysadiť aj hormonálnu antikoncepciu.
Priebeh konizácie
Pri konizácii sa z krčka maternice odstráni jeho povrchová časť - kužeľ, odborne kónus. Operáciu možno vykonať dvoma spôsobmi:
- Pri konizácii elektrickou slučkou (LEEP) sa kónus odoberá elektricky, pričom elektrický prúd zároveň zastavuje krvácanie. Táto excízia vysokofrekvenčnou elektrochirurgickou slučkou LEEP je metóda, pri ktorej sa zmenené tkanivo odstráni pomocou malej drôtenej „slučky“. Pri reze sa využíva elektrická energia, ktorá ale tepelne nepoškodzuje krčok maternice. Je to dnes najčastejšie využívaná metóda dysplastických zmien krčka maternice.
- Pri klasickej konizácii sa používa skalpel. Gynekológ pri nej pod voľným okom skalpelom odstráni značnú a odhadovanú časť možného postihnutého tkaniva krčka maternice vo forme kužeľa. Pri rutinnej skalpelovej konizácii sa odstraňuje tkanivo krčka, častokrát „na slepo“, a to bez presného kolposkopického zamerania miesta výskytu abnormálnych buniek pred výkonom. Tým pri skalpelovej konizácii vznikajú veľké tkanivové straty a častokrát malformácie krčka v spojitosti s problematickým hojením.
Odobraté tkanivo sa vždy posiela na histologické vyšetrenie. Po dezinfekcii rodidiel sa odstráni časť krčka maternice a odošle sa na histologické vyšetrenie. Tkanivo, ktoré sa odstraňuje z krčka maternice, pripomína kónus - odtiaľ je názov konizácia. Prípadné krvácanie sa zastaví elektrokoaguláciou.
LEEP konizácia - vysoko precízny zákrok
LEEP konizácia (Loop Electrosurgical Excision Procedure), známa aj pod názvom LLETZ (Large-Loop Excision of the Transformation Zone), je vysoko presný, efektívny a miniinvazívny zákrok. Odstraňuje pod high-end kolposkopom (vysokorozlišovacia lupa) malú, ale cielene kompletnú časť tkaniva krčka maternice s predrakovinovými zmenami. Nevyžaduje si hospitalizáciu v nemocnici a ani celkovú narkózu. Realizuje sa ambulantne s aplikáciou lokálneho anestetika do krčka maternice.
Pred samotným zákrokom sa vždy vykonáva expertné kolposkopické vyšetrenie s cieľom exaktnej lokalizácie ložiska s abnormálnymi zmenami. Na základe charakteristík ložiska sa individuálne prispôsobuje operačné vybavenie a postup. Nástrojom je elektrifikovaná drôtená slučka na konci úzkej tyčinky. Lekár slučkou šetrne odstráni malú časť postihnutého tkaniva, ktorú následne histológ vyšetrí pod mikroskopom. Cieľom tohto postupu je presne odstrániť všetky abnormálne bunky krčka maternice, aby sa znížila pravdepodobnosť rakoviny.
Metóda LEEP je vysoko vhodná aj pre ženy, ktoré plánujú v budúcnosti tehotenstvo. Pri LEEP konizácii je kónus odobratý elektrochirurgicky, pričom pôsobením elektrického prúdu dochádza k zastaveniu krvácania vo vzniknutej rany.
Špecializované LEEP elektródy
Na trhu sú dostupné rôzne typy elektród, ktoré zvyšujú precíznosť zákroku:
- Elektródy UtahLoop® a UtahBall®: Tieto jednorazové, sterilné elektródy ponúkajú vysokú presnosť.
- Elektródy C-LETZ®: Vďaka svojmu špecializovanému tvarovaniu pri otočení o 360 stupňov v cervikálnom kanáli vyreže „kužeľovú“ vzorku, ktorá sa viac prispôsobuje predpokladanému infekčnému vzoru lézií CIN. Sú určené na úplné odstránenie žľazových lézií, čím zaisťujú exaktné a histologicky jasné okraje excízie.
Jedinečná elektróda UtahLoops® disponuje elektródovým drôtom z čistého volfrámového materiálu. Slučka sa nachádza na Y-shafte s nastaviteľnou hĺbkou excízie pomocou patentovaného hriadeľa Safe-T-Gauge®. To umožňuje vynikajúcu precíznosť a presné ovládanie pre hĺbku chirurgickej excízie postihnutého tkaniva krčka maternice. Oproti tomu, bežná elektróda často nedisponuje takouto podporou, čo môže spôsobiť ohyb slučkového drôtu pri elektrickom náboji a tým nesprávne vedenie chirurgického rezu s fragmentáciou vzoriek. Tento ohyb môže viesť k neadekvátnemu odstráneniu podozrivého miesta s predrakovinovými zmenami krčka maternice.
Kedy sa konizácia vykonáva?
Najčastejšie pacientka prichádza na tento zákrok po predchádzajúcej korelácii cytologického, expertného kolposkopického a bioptického vyšetrenia so záverom vysoko-stupňovej zmeny, ktorými histologicky sú CIN 2, CIN 3, AIS a pod. To platí za predpokladu, že má pacientka 25 a viac rokov a nie je tehotná.
Existujú dve situácie, kedy je možné, aj keď nie úplne optimálne, vykonať LEEP konizáciu bez predchádzajúceho kolposkopicky cieleného bioptického vyšetrenia, a to vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť závažnej predrakovinovej zmeny:
- V prípadoch pozitivity HR-HPV vírusu (genotyp 16) a HSIL cytológie.
- Alebo pozitivity HR-HPV vírusu (bez ohľadu na genotyp) a HSIL cytológie s absenciou skríningu v predchádzajúcich 5 rokoch.
V ostatných prípadoch je vhodné predchádzajúce expertné kolposkopické vyšetrenie s cielenou biopsiou a histologickým vyšetrením.
Možné komplikácie
Komplikácie pri konizácii sú veľmi zriedkavé. Môže sa vyskytnúť silnejšie krvácanie počas zákroku alebo po ňom. Veľmi vzácne sa môžu objaviť zápalové komplikácie vyžadujúce antibiotickú liečbu. Raritnou komplikáciou môže byť aj poranenie orgánov v blízkom okolí (močový mechúr, konečník). Je dôležité vedieť, že predrakovinové zmeny sa môžu aj po zákroku opakovať, preto je potrebné pravidelné sledovanie u gynekológa.
Vo výnimočných prípadoch prichádza do úvahy rozvoj krvácania počas zákroku alebo v pooperačnom období. Toto krvácanie je väčšinou nezávažné a minimálne, jeho výskyt je veľmi zriedkavý, ale nedá sa na 100 % vylúčiť. Ojedinelý výskyt zápalových komplikácií je rovnako veľmi vzácny a vyžaduje antibiotickú liečbu.
Rekonvalescencia a následná starostlivosť
Po LEEP zákroku zostáva pacientka v nemocnici obvykle iba pár hodín. V prípade silnejšieho krvácania sa môže pobyt v nemocnici predĺžiť do nasledujúceho rána. Pacientka počas samotného zákroku konizácie necíti bolesť, najmä ak je v celkovej anestézii. Po prebudení môže nastať mierne krvácanie a tlaková bolesť v podbrušku, podobná menštruačným kŕčom.
Môžu sa vyskytnúť mierne bolesti v podbrušku, ktoré sa zmierňujú liekmi proti bolesti. Po operácii je možné jeden až dva mesiace pozorovať slabé krvácanie alebo špinenie, prípadne niekoľko dňové až týždňové špinenie. Po výkone je nutné dodržiavať kľudový režim, pokoj na lôžku, vyvarovať sa dvíhaniu ťažkých bremien, športovaniu. Vhodné je len sprchovanie, nie kúpanie. Vyvarujte sa správaniu, ktoré by viedlo k rozkrvácaniu, resp. zaneseniu infekcie (nepoužívať menštruačné tampóny, vaginálne výplachy, obmedziť pohlavný styk aspoň po dobu 3 - 4 týždňov).
Aby hojenie prebiehalo lepšie a aby sa predišlo infekcii, dostanete po zákroku recept na vaginálne tablety, ktoré sa zavádzajú na noc. Dĺžka práceneschopnosti (PN) závisí od typu zákroku a zdravotného stavu pacientky. Väčšine komplikácií možno predísť dodržiavaním pokynov lekára a šetrným režimom počas prvých týždňov po zákroku.
Po zákroku nasleduje kontrolný test na HR-HPV a cytologické vyšetrenie v intervale 6 mesiacov, pretože má najvyššiu záchytnosť pre prípadné pretrvávajúce alebo opakujúce sa ochorenie. Skorší odber onkologickej cytológie sa neodporúča - môže byť falošne skreslený hojením na krčku po zákroku. V prípade nálezu ťažšieho prednádorového stavu (HG lézia - predtým CIN II, III) ste naďalej sledovaná po dobu dvoch rokov každých 6 mesiacov.
Rozdiel medzi biopsiou a konizáciou
Biopsia je odber malého kúsku tkaniva na vyšetrenie, vykonáva sa pri podozrivom náleze a slúži na presné určenie typu a rozsahu bunkových zmien (tzv. dysplázií). Aj keď predchádzajúce vyšetrenia, ako napr. PAP test alebo biopsia, už poukázali na abnormálne bunky, konizácia umožňuje získať väčší a hlbší materiál, ktorý sa následne dôkladne vyšetrí pod mikroskopom.
Konizácia je zároveň terapeutický zákrok, pretože odstránením postihnutej časti krčka môže dôjsť k úplnému odstráneniu rizikového tkaniva. Ak sa potvrdí, že okraje odobratého tkaniva sú „čisté“ (bez ďalších abnormalít), nie je nutná ďalšia liečba. Konizácia krčka maternice sa vykonáva buď ambulantne, alebo v rámci jednodňovej chirurgie. Zákrok trvá zvyčajne 15 až 30 minút a realizuje sa buď v lokálnej, alebo celkovej anestézii.
Význam expertízy a skúseností lekára
Na vykonávanie špecializovaných vyšetrení na diagnostiku predrakovinových zmien je potrebné, aby vykonávajúci gynekológ mal špecializovanú licenciu na vykonávanie tzv. kolposkopickej expertízy. Vyšetrenie by preto mal vykonávať len lekár, ktorý spĺňa prísne podmienky na udelenie tejto licencie, ako napríklad preukázateľný počet výkonov a dlhoročná odborná prax. Odborníci, ktorí vykonávajú tieto vyšetrenia a zákroky v centrách, majú skúsenosti a sústreďujú veľký počet pacientok s týmito nálezmi.
Pre voľbu techniky konizácie je dôležité, či je prekanceróza povrchová alebo sa schováva do hrdla. Ďalším veľmi dôležitým aspektom je, či pacientka ešte plánuje otehotnieť. Často stačí, aby bol zákrok minimálny, t. j. zákrok sa spravidla vykonáva pomocou elektrotechník (slučka, ihla). Konizácie studeným nožom (skalpelom) nie sú dnes preferované.
Zákrok by mal byť vykonaný ako jednodenná operatíva (v lokálnej alebo celkovej anestézii) s pobytom na lôžku maximálne 2-3 hodiny. Niekoľkodenná hospitalizácia, ktorá je bohužiaľ stále bežná, je pri použití moderných techník úplne zbytočná. Riziko krvácania je minimálne.
Bohužiaľ, nešetrne alebo zbytočne radikálne vykonaný zákrok, hlavne u nerodiacich pacientok, môže viesť k závažným komplikáciám v tehotenstve (riziko predčasných pôrodov). Zákroky má vždy vykonávať atestovaný gynekológ, ideálne expert.
Konizácia a tehotenstvo
Hoci je konizácia krčka maternice nevýhodná pre prípadné neskoršie tehotenstvo, môže vám zachrániť život. Lekári vám z krčka vezmú len nevyhnutne nutné množstvo tkaniva, aby odstránili „zlé“ tkanivo a ponechali čo najviac zdravého. Konizácia síce môže mierne ovplyvniť krčok maternice (napr. skrátiť ho), avšak vo väčšine prípadov môžete aj po konizácii za istých okolností donosiť zdravé bábätko.
Delivery of Child (3D Animation)
Preventívne prehliadky a diagnostika
Preventívna prehliadka u gynekológa slúži na zistenie prípadných abnormalít na pošve, vonkajších pohlavných orgánoch, prsníkoch, krčku maternice, na maternici či vaječníkoch. Ide o veľmi užitočnú prevenciu viacerých ochorení.
Cytologické vyšetrenie (PAP test)
Súčasťou bežnej preventívnej prehliadky je od 23. roku života v určitých stanovených intervaloch aj cytologický ster z krčka maternice. Cytologické vyšetrenie pomáha zisťovať, či sa na krčku maternice nedejú nežiaduce zmeny. Tie nastávajú skôr, ako pocítite akékoľvek príznaky. Samotné cytologické vyšetrenie prebieha v laboratóriu, kam lekár zašle ster z krčka maternice. Ster vám odoberie pri gynekologickom vyšetrení špeciálnou kefkou priamo z krčka maternice tak, aby obsahoval bunky krčka. Vyšetrenie môže byť pre niektoré ženy mierne nepríjemné, ale trvá krátko.
Vďaka pravidelným preventívnym prehliadkam tak predchádzate nebadanému rozvoju rakoviny alebo predrakovinových štádií. Ak rakovinu odhalíte včas, liečba býva spravidla úspešná. Lekár vás informuje o výsledkoch cytológie. V minulosti sa na hodnotenie používala PAP klasifikácia (PAP I negatívny výsledok, PAP V rakovina), od ktorej sa ustupuje. V súčasnosti sa používa revidovaný systém Bethesda, ktorý popisuje zvlášť dlaždicovité a zvlášť žľazové bunky krčka maternice.
Ak je výsledok cytológie negatívny, je to v poriadku. Ak sa zistí karcinóm, vyžaduje si skorú liečbu. Hraničné výsledky cytológie potrebujú podrobnejšie skúmanie vzorky na prítomnosť HPV, prípadne na genetické zmeny svedčiace pre rakovinové zmeny.
Kolposkopia
Kolposkopia je špeciálne gynekologické vyšetrenie za pomoci kolposkopu. Nie je súčasťou bežnej preventívnej prehliadky. Kolposkopiu absolvujete, ak sa lekárovi pri štandardných vyšetreniach niečo nezdá alebo si ich potrebuje upresniť. Dôvodom môže byť napríklad, ak sa u vás objavili genitálne bradavice, ktoré svedčia o infekcii HPV, alebo ste mali zhoršený či nejasný výsledok cytologického vyšetrenia, prípadne ak sú na krčku maternice známky zápalu.
Pri kolposkopii gynekológ detailne prezerá stav vašej pošvy a krčka maternice. Najprv vloží do pošvy gynekologické zrkadlá a pomocou kolposkopu prezerá steny pošvy. Kolposkop sa nezavádza do pošvy, ale ostáva mimo nej. Zjednodušene ho možno prirovnať k baterke s lupou. Lekár pri kolposkopii hľadá prípadné nežiaduce zmeny sliznice, podozrivé útvary či známky zápalu. Vyšetrenie môže byť mierne nepríjemné, ale trvá len zopár minút. Pri kolposkopickom vyšetrení môže lekár urobiť biopsiu, pri ktorej odoberie vzorku podozrivého tkaniva. Kolposkopia umožní vidieť presné miesto, odkiaľ je potrebné vzorku tkaniva odobrať. Nezľaknite sa veľkosti klieští na biopsiu, v skutočnosti odcvaknú len veľmi maličký kúsok tkaniva veľkosti zopár milimetrov. Samotná biopsia trvá zopár sekúnd.
Po takomto zákroku si niekedy všimnete drobné krvácanie. Nezachytávajte ho tampónom, ale vložkou. Niekoľko dní po biopsii sa vyhnite pohlavnému styku, aby ste znížili riziko infekcie. Ak biopsia krčka maternice nezodpovedá tomu, čo lekár reálne vidí kolposkopom, budete intenzívnejšie sledovaná a niektoré vyšetrenia sa môžu u vás zopakovať. Ak histológia a kolposkopia ukážu predrakovinové alebo rakovinové zmeny krčka maternice, lekár vám môže navrhnúť konizáciu krčka maternice.
HPV a prevencia rakoviny krčka maternice
Human papillomavirus (HPV) spôsobuje ťažké zmeny na krčku maternice, ktoré môžu vyústiť do rakoviny. Nie všetky typy HPV spôsobujú rakovinu. Na druhej strane, až 99 % všetkých prípadov rakoviny krčka maternice spôsobuje práve HPV. Niektoré typy HPV sa prejavia vznikom bradavíc, iné sa nemusia prejaviť vôbec. Veľa závisí aj od vášho imunitného systému, či dá infekcii dostatočný priestor. Za normálnych okolností si náš imunitný systém dokáže poradiť s vírusom za 7 až 24 mesiacov.
HPV vírusy nespôsobujú len rakovinu krčka maternice, ale aj rakovinu vulvy, vagíny, penisu, análneho otvoru, mandlí, podnebia či koreňa jazyka.
Očkovanie proti HPV
Potešujúce je, že existuje vakcína proti HPV. U nás dostupné vakcíny sa líšia počtom a druhom kmeňov HPV, proti ktorým sú zamerané. Existuje dvojvalentná (zameraná proti dvom typom HPV), štvorvalentná (proti štyrom typom HPV) alebo deväťvalentná vakcína. Cielia na vysoko rizikové druhy HPV. Ak máte možnosť výberu, najlepšie je chrániť sa deväťvalentnou vakcínou, ktorá pokrýva širšie spektrum typov HPV.
Vakcína proti HPV neobsahuje živý vírus, ale len maličkú časť z neho, bielkovinu, ktorá vyvoláva tvorbu protilátok v našom tele. Očkovanie proti HPV prebieha ako bežné očkovanie injekciou do ramena. Vakcína býva dvojdávková u detí do 15 rokov, s odstupom medzi dávkami pol roka. U ľudí starších ako 15 rokov sa používajú tri vakcíny, pretože u detí sa predpokladá silnejšia imunitná odpoveď. Pri trojdávkovej schéme dostanete druhú dávku dva mesiace a tretiu 6 mesiacov po prvej. Vakcínu predpisuje a podáva pediater, gynekológ alebo obvodný lekár.
Najlepšie je dať sa očkovať ešte pred začatím pohlavného života. Preto sa očkovanie odporúča najmä dievčatám a chlapcom vo veku od 9 rokov. Môžete sa však dať očkovať aj neskôr, dokonca aj potom, ako ste sa už s vírusom stretli. Má zmysel očkovať aj chlapcov, pretože HPV spôsobuje aj rakovinu penisu alebo análneho otvoru. Chlapci a muži bývajú často prenášačmi HPV, môžu tak nakaziť svoju partnerku s neblahými dôsledkami.